Probiotique fertilité : quel est le rôle du microbiote dans la fertilité ?

La fertilité féminine ne se réduit pas à un équilibre hormonal. Elle repose également sur un environnement biologique local, au sein duquel le microbiote vaginal intervient. De la qualité de cet écosystème dépend, en grande partie, la capacité de l'organisme à protéger les voies génitales, à soutenir le cheminement des spermatozoïdes et à préparer l’utérus à accueillir un embryon.

La fertilité féminine dépend de nombreux facteurs, parmi lesquels l’âge, l’hygiène de vie, l'ovulation, l’état des trompes, les paramètres métaboliques et hormonaux, ou encore la réceptivité de l’endomètre à accueillir un embryon. À ces paramètres bien identifiés s’ajoute, aujourd’hui, un nouveau champ de recherche : le microbiote vaginal. Déjà reconnu pour son rôle dans l’équilibre intime et la protection des voies génitales, il est désormais étudié pour mieux comprendre ses liens potentiels avec la santé reproductive.

Le microbiote vaginal désigne l'ensemble des micro-organismes naturellement présents dans le vagin.Contrairement au microbiote intestinal, généralement très diversifié, un microbiote vaginal équilibré est souvent caractérisé par une faible diversité bactérienne et par la prédominance de lactobacilles. Parmi les espèces fréquemment retrouvées chez les femmes en âge de procréer figurent notamment Lactobacillus crispatus.

Les lactobacilles produisent principalement de l’acide lactique, qui participe au maintien d’un pH vaginal acide, généralement compris entre 3,8 et 4,5. Cet environnement contribue à limiter la prolifération de nombreux micro-organismes indésirables. La composition du microbiote varie néanmoins d’une femme à l’autre et peut évoluer au cours du cycle, avec les changements hormonaux, les rapports sexuels, les traitements ou les différentes périodes de la vie.

Au-delà de son rôle protecteur contre certains micro-organismes indésirables, le microbiote vaginal participe au maintien d’un environnement intime favorable à la santé reproductive. Lorsqu’il est dominé par les lactobacilles, il contribue à maintenir un pH acide, à limiter la prolifération de bactéries potentiellement pathogènes et à réguler la réponse immunitaire locale. À l’inverse, un déséquilibre de cet écosystème peut perturber l’environnement génital.

La glaire cervicale joue, quant à elle, un rôle essentiel au moment de l’ovulation. Produite par le col de l’utérus sous l’influence des hormones, elle devient plus abondante, fluide et perméable. Elle facilite alors la survie et la progression des spermatozoïdes vers l’utérus et les trompes, tout en opérant une forme de sélection naturelle. Le microbiote vaginal, le pH et la glaire cervicale constituent ainsi différents éléments de l’environnement reproductif et dont les interactions font aujourd’hui l’objet de recherches.

Lorsque l'équilibre de la flore vaginale se rompt et que les bactéries anaérobies opportunistes prolifèrent au détriment des lactobacilles, on parle de dysbiose vaginale. La forme la plus connue est la vaginose bactérienne, caractérisée par une élévation du pH et une diversification bactérienne pathologique. Cette situation augmente le risque d'infections ascendantes, susceptibles d'atteindre l'utérus et les trompes.

Les conséquences sur la fertilité sont documentées à plusieurs niveaux. Une dysbiose vaginale est associée à un risque accru de fausse couche précoce, d'accouchement prématuré et de difficulté d'implantation de l'embryon. Des travaux récents ont mis en évidence que le déséquilibre microbien ne reste pas confiné au vagin : il peut progressivement atteindre la muqueuse utérine, c'est-à-dire la paroi interne de l'utérus qui accueille l'embryon. Une étude publiée dans la revue Fertility and Sterility (Moreno et al., 2016\) a montré que les femmes dont cette muqueuse était pauvre en lactobacilles présentaient des taux de grossesse significativement inférieurs lors de tentatives de FIV. Par ailleurs, certaines femmes développent une inflammation chronique et silencieuse de cette muqueuse, souvent sans symptômes apparents, qui constitue l'un des facteurs d'infertilité les moins souvent identifiés. Prendre soin de son microbiote en amont de la conception contribue à prévenir cette situation.

Chez l’homme, la recherche porte principalement sur le microbiote du sperme et, plus récemment, sur les interactions possibles entre microbiote intestinal, inflammation et fonction reproductive. Ces travaux ouvrent des pistes intéressantes, mais leurs applications cliniques restent encore limitées.

Oui. Contrairement à ce que l’on a longtemps supposé, le sperme n’est pas un milieu stérile : il abrite une communauté de micro-organismes appelée microbiote séminal. Celui-ci possède une composition qui lui est propre, distincte de celle du microbiote intestinal, et comprend notamment des bactéries appartenant aux genres Lactobacillus, Prevotella, Ureaplasma ou Mycoplasma.

La composition de ce microbiote semble étroitement liée à la qualité du sperme. Plusieurs travaux ont ainsi associé certains déséquilibres microbiens à une diminution de la concentration ou de la mobilité des spermatozoïdes, à une altération de leur morphologie et à une augmentation du stress oxydatif.

Une revue systématique et méta-analyse de Farahani et al., publiée en ligne en 2020 dans la revue Andrology, a analysé 55 études portant sur plus de 51 000 hommes. Elle met notamment en évidence des associations entre la présence de certaines bactéries, comme Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma hominis, et une altération de certains paramètres spermatiques. À l’inverse, une plus forte présence de Lactobacillus est généralement associée à une meilleure qualité spermatique. Ces résultats confirment l’intérêt du microbiote séminal dans l’étude de la fertilité masculine, même si son influence exacte et les mécanismes impliqués doivent encore être précisés.

Au-delà du microbiote séminal, le microbiote intestinal pourrait également influencer la fertilité masculine par des mécanismes agissant à l’échelle de l’organisme.

Trois fonctions sont particulièrement étudiées :

• Tout d’abord, il participe au maintien de la barrière intestinale. Lorsque celle-ci fonctionne correctement, elle limite le passage dans l’organisme de pathogènes et de composés susceptibles d’entretenir une inflammation.
• Le microbiote contribue également à la régulation du système immunitaire et de la réponse inflammatoire, deux mécanismes pouvant avoir des répercussions sur la santé reproductive et la qualité spermatique.
• Enfin, les chercheurs s’intéressent à ses interactions avec le métabolisme et l’équilibre hormonal, notamment avec les voies impliquées dans la régulation de la testostérone.

Lorsque le microbiote intestinal est déséquilibré, la paroi de l’intestin peut devenir plus fragile. Certains composants issus des bactéries peuvent alors passer dans le sang et provoquer une réaction de défense de l’organisme. Lorsqu’elle persiste, cette réaction entretient une inflammation discrète, mais durable.

Ce mécanisme est au cœur de l’hypothèse du GELDING, proposée en 2016 par le chercheur Kelton Tremellen. Selon cette théorie, l’inflammation provoquée par le passage de composants bactériens dans le sang pourrait perturber la production de testostérone et le bon fonctionnement des testicules. Cette hypothèse a d’abord été formulée pour expliquer la baisse de la fonction hormonale observée chez certains hommes en situation d’obésité.

Cette inflammation peut également augmenter le stress oxydatif, un phénomène qui fragilise les cellules. Les spermatozoïdes y sont particulièrement sensibles : lorsqu’il est trop important, il peut affecter leur mobilité, leur membrane et leur ADN. L’équilibre du microbiote intestinal pourrait ainsi participer, parmi de nombreux autres facteurs, au maintien de la santé reproductive masculine.

Les probiotiques sont des micro-organismes vivants qui, lorsqu’ils sont administrés en quantité adéquate, confèrent un bénéfice pour la santé. Leurs effets dépendent précisément de la souche utilisée, de la dose, de la durée et de l’indication étudiée. Les bénéfices observés avec une souche ne peuvent donc pas être automatiquement attribués à une autre souche de la même espèce.

Chez la femme, certaines souches de lactobacilles sont étudiées pour leur capacité à favoriser l’équilibre du microbiote vaginal. Elles peuvent notamment produire de l’acide lactique, qui contribue au maintien d’un pH vaginal acide et limite ainsi le développement de micro-organismes indésirables.

Certaines souches pourraient également soutenir les défenses naturelles de la muqueuse vaginale, notamment en interagissant avec le système immunitaire local et en favorisant la production de substances antimicrobiennes. Ces effets dépendent toutefois de la souche utilisée : tous les probiotiques n’agissent pas de la même manière et leur intérêt doit être évalué au cas par cas.

Chez l’homme, les probiotiques sont principalement étudiés pour leur action sur l’équilibre intestinal. Certaines souches pourraient contribuer à préserver la barrière intestinale et à limiter l’inflammation et le stress oxydatif. Or, lorsqu’il est trop important, le stress oxydatif peut endommager les spermatozoïdes et réduire leur mobilité.

Dans une étude publiée par Valcarce et al. en 2017, une supplémentation associant certaines souches de Lactobacillus rhamnosus et Bifidobacterium longum a été suivie d’une amélioration de la mobilité des spermatozoïdes et d’une diminution de la fragmentation de leur ADN. Ces résultats ouvrent une piste intéressante, qui doit toutefois être confirmée par des études de plus grande ampleur.

Les infections vaginales récidivantes, comme la vaginose bactérienne ou la candidose, peuvent perturber l’environnement intime et altérer le rôle protecteur du microbiote vaginal. Les lactobacilles y occupent une place essentielle : en produisant de l’acide lactique, ils contribuent au maintien d’un pH acide, moins favorable à la prolifération de bactéries indésirables.

Certaines souches prises par voie orale, notamment Lactobacillus rhamnosus GR-1 et Lactobacillus reuteri RC-14, ont été particulièrement étudiées dans ce contexte. Elles pourraient accompagner le rééquilibrage du microbiote vaginal, notamment en complément du traitement habituel de la vaginose bactérienne. Une méta-analyse publiée par Huang et al. en 2014 dans Archives of Gynecology and Obstetrics a ainsi montré que la supplémentation en probiotiques pouvait réduire la fréquence des récidives de vaginose bactérienne lorsqu'elles sont prises en association.

En Europe, les micro-organismes vivants destinés à une administration vaginale ne peuvent plus être commercialisés sous le statut de dispositif médical. Les compléments alimentaires contenant des probiotiques sont donc proposés par voie orale. Leur intérêt dépend des souches sélectionnées et ils ne remplacent pas le traitement prescrit en cas d’infection.

La préparation à la grossesse repose sur de nombreux facteurs : l’alimentation, les apports en micronutriments, l’hygiène de vie ou encore l’équilibre hormonal. À ces éléments s’ajoute aujourd’hui un autre domaine d’intérêt : la santé des microbiotes intestinal et intime. Chez la femme comme chez l’homme, certaines souches probiotiques sont étudiées pour leur capacité à accompagner l’équilibre de ces écosystèmes et à agir sur différents paramètres liés à la santé reproductive. Leur intégration dans une démarche préconceptionnelle peut ainsi répondre à plusieurs objectifs complémentaires, à condition de choisir des souches adaptées aux besoins de chacun.

Avant la conception, l’équilibre du microbiote vaginal participe au maintien d’un environnement intime sain. Lorsqu’il est dominé par les lactobacilles, il contribue à maintenir un pH acide, à limiter la prolifération de micro-organismes indésirables et à moduler l’inflammation locale.

La glaire cervicale joue, quant à elle, un rôle essentiel pendant la période fertile. Produite par le col de l’utérus sous l’influence des hormones du cycle, elle devient plus fluide à l’approche de l’ovulation et facilite la survie ainsi que la progression des spermatozoïdes vers l’utérus. Le microbiote vaginal, le pH et la glaire cervicale participent ainsi, chacun à leur manière, à l’environnement que les spermatozoïdes doivent traverser pour atteindre l’ovocyte.

Dans une démarche préconceptionnelle, certaines souches probiotiques prises par voie orale peuvent être envisagées pour accompagner l’équilibre du microbiote. C’est pourquoi des compléments alimentaires spécifiquement formulés pour la période préconceptionnelle associent désormais des souches probiotiques sélectionnées à des vitamines, minéraux et autres actifs étudiés dans le cadre de la fertilité.

De nombreux facteurs du quotidien peuvent perturber l’équilibre des microbiotes : une antibiothérapie récente, le stress, une alimentation pauvre en fibres, l’utilisation de produits d’hygiène intime trop agressifs ou encore les variations hormonales liées au cycle. Chez l’homme, le tabac, l’alcool, la sédentarité et une alimentation riche en produits ultra-transformés peuvent également modifier la composition du microbiote intestinal et favoriser un terrain inflammatoire ou un stress oxydatif, deux phénomènes susceptibles d’affecter la qualité spermatique. Certaines souches probiotiques prises par voie orale peuvent accompagner l’équilibre des microbiotes, notamment lorsqu’elles sont associées à une alimentation variée et suffisamment riche en fibres.

La composition du microbiote vaginal constitue aujourd’hui un axe important de recherche en fertilité. Plusieurs études ont observé qu’un microbiote dominé par les lactobacilles, notamment par Lactobacillus crispatus, était associé à un environnement vaginal plus stable et à de meilleurs résultats reproductifs dans certains parcours de PMA. À l’inverse, un microbiote pauvre en lactobacilles et présentant une plus grande diversité bactérienne a été associé, dans certaines études, à des taux d’implantation ou de grossesse plus faibles après un transfert embryonnaire. Favoriser l’équilibre du microbiote vaginal et la présence de lactobacilles représente donc une piste intéressante dans une démarche préconceptionnelle, même si l’efficacité des probiotiques sur les chances de grossesse reste encore à confirmer.

Face à la diversité des compléments alimentaires disponibles, le choix d’un probiotique nécessite quelques repères. Les propriétés étudiées étant spécifiques à chaque souche, tous les probiotiques ne présentent pas le même intérêt ni le même niveau de preuve dans un contexte de fertilité.

Certaines souches probiotiques ont fait l’objet d’études évaluant leur intérêt potentiel sur l’équilibre des microbiotes et différents paramètres associés à la santé reproductive. Les données disponibles restent toutefois limitées et leur niveau de preuve varie selon les souches, les populations et les critères étudiés. Le tableau suivant en propose une synthèse.

Depuis l’évolution de la réglementation européenne, les produits contenant des micro-organismes vivants destinés à la voie vaginale ne peuvent plus être commercialisés sous le statut de dispositif médical. Ils doivent désormais disposer d’un statut de médicament, ce qui explique leur quasi-disparition.

La voie orale constitue aujourd’hui l’approche la plus accessible. Après ingestion, certaines souches spécifiquement sélectionnées pour la santé intime peuvent survivre au passage digestif puis être retrouvées au niveau vaginal. Elles contribuent ainsi à favoriser la présence de lactobacilles et à maintenir l’équilibre de la flore vaginale. Cet effet étant propre à chaque souche, il est important de choisir des probiotiques oraux ayant été spécifiquement étudiés pour la santé intime. C’est le cas de la souche L.plantarum Rosella par exemple (études Montella, Vladareanu et Nava).

La qualité d'un complément probiotique repose sur plusieurs paramètres :

• Les micro-organismes doivent être identifiés au niveau de la souche, par exemple L. rhamnosus GR-1 et non simplement L. rhamnosus, car les propriétés peuvent varier d’une souche à l’autre.
• Les souches doivent survivre aux conditions du système digestif (gastro résistantes).
• La quantité doit être exprimée en UFC, ou unités formant colonies, et idéalement garantie jusqu’à la date de péremption.
• Le dosage et la durée d’utilisation doivent correspondre à ceux étudiés pour la souche et l’usage concernés : il n’existe pas de dose minimale universelle applicable à tous les probiotiques.
• Les conditions de conservation indiquées par le fabricant doivent être respectées afin de préserver la viabilité des micro-organismes.
• La traçabilité, la liste des allergènes et la compatibilité avec une grossesse éventuelle doivent être vérifiées.

Une supplémentation en probiotiques peut être envisagée à différents moments du projet de grossesse : dès la période préconceptionnelle, après une antibiothérapie ou en cas de déséquilibres vaginaux récidivants. Le moment le plus adapté dépend des souches choisies, de l’objectif recherché et des besoins de chacun.

Certaines souches probiotiques peuvent être intégrées à une démarche préconceptionnelle pour accompagner l’équilibre des microbiotes intestinal et vaginal. Le moment où commencer et la durée de la supplémentation dépendent du produit, des souches sélectionnées et des besoins de chacun.

Chez l’homme, certaines souches sont également étudiées pour leur intérêt potentiel sur des paramètres tels que la mobilité des spermatozoïdes ou l’intégrité de leur ADN. Les premiers résultats sont encourageants, mais doivent encore être confirmés par des études de plus grande ampleur.

Les vaginoses bactériennes et les candidoses peuvent perturber l’équilibre vaginal, mais elles correspondent à des mécanismes différents et nécessitent un diagnostic adapté. Certaines souches probiotiques prises par voie orale ont été étudiées, principalement dans la vaginose bactérienne, pour accompagner le retour à un microbiote plus équilibré et limiter les récidives.

Les probiotiques ne remplacent toutefois pas le traitement d’une infection. En cas de récidives, de démangeaisons, de pertes inhabituelles ou d’odeurs, il est important de consulter un professionnel de santé avant de commencer une supplémentation.

Les antibiotiques peuvent modifier temporairement la composition des microbiotes intestinal et vaginal. Selon la situation, certaines souches probiotiques peuvent être prises pendant ou après le traitement pour accompagner leur équilibre.

Lorsqu’ils sont associés à un antibiotique, il est généralement conseillé d’espacer les prises d’environ deux heures afin de ne pas réduire la viabilité des probiotiques. Cette précaution ne concerne pas tous les produits de la même manière : il convient de suivre les indications du fabricant et les conseils du professionnel de santé.

La médecine de la reproduction s’intéresse de plus en plus à l’impact du microbiote sur les résultats des protocoles de fécondation in vitro. Plusieurs études explorent notamment les liens entre la composition des microbiotes vaginal et endométrial, l’implantation embryonnaire et les chances de grossesse.

Ces recherches ouvrent de nouvelles perspectives, mais elles ne permettent pas encore de recommander systématiquement une analyse du microbiote ou une supplémentation en probiotiques avant un transfert embryonnaire. L’efficacité des probiotiques sur l’implantation et les chances de grossesse reste notamment à confirmer.

Pendant un parcours de PMA, toute supplémentation doit donc être discutée avec l’équipe médicale afin de s’assurer qu’elle est adaptée à la situation, compatible avec le protocole et sans risque en cas de grossesse.

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